Студент центра …………………………
П.І.ПБ______________________________ (повністю)
Моб. Тел.___________________________
Курс _______, спеціальність ______________________
№ залікової книжки _________________________________
Логін_________________
Skype_________________
Методист (П.І.ПБ) ___________________________________
Відправлена контрольна (курсова робота) ____________(назва)